Заявление (форма Д-1-ОВЗ)
Заявление (форма Д-1-ОВЗ)
об участии выпускника общеобразовательного учреждения, имеющего ограниченные возможности здоровья, в едином государственном экзамене, государственном выпускном экзамене
Руководителю _____________________________________________
(наименование общеобразовательного учреждения)
_________________________________________________________
Ф.И.О.___________________________________________________
| Я, |
фамилия
имя
отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена и/или государственного выпускного экзамена в период проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников, освоивших основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего образования по следующим общеобразовательным предметам:
| Код предмета | Наименование предмета | ЕГЭ (отметка да/нет) | ГВЭ | ||
| основные сроки | резервные сроки | письменно | устно | ||
| 01 | Русский язык | ||||
| 02 | Математика | ||||
| 03 | Физика | ||||
| 04 | Химия | ||||
| 05 | Информатика и ИКТ | ||||
| 06 | Биология | ||||
| 07 | История | ||||
| 08 | География | ||||
| 09 | Английский язык | ||||
| 10 | Немецкий язык | ||||
| 11 | Французский язык | ||||
| 12 | Обществознание | ||||
| 13 | Испанский язык | ||||
| 18 | Литература | ||||
Прошу предоставить право на досрочное прохождение государственной (итоговой) аттестации в форме ЕГЭ (ГВЭ) ____________ (да/нет). Документы, подтверждающие право на досрочную сдачу ЕГЭ (ГВЭ), прилагаются____________ (да/нет).
Прошу создать дополнительные организационно-технологические условия (в случае необходимости) и провести ГВЭ по адресу:___________________________________________________________________________ Документы, подтверждающие право на создание особых условий, прилагаются.
Пол Дата рождения:
| . | . |
Документ, удостоверяющий личность:
| Серия | Номер |
Муниципальное образование__________________________________________________________________ Школа___________________________________________________________________________________
Класс________________
Не возражаю против использования персональных данных для создания баз данных единого государственного экзамена, получения и обработки моих результатов.
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) ______________________________________
Дата
Подпись выпускника_____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) о согласии на участие в ЕГЭ
___________________________________________________________________(________________________)
Подпись
Заявление принял ___________________________________________(________________________)
Должность ФИО Подпись
| Дата | 2 | 0 | 1 |
